小儿叶酸缺乏病
概述：叶酸(folic acid)是一种水溶性B族维生素，由于叶酸与出生缺陷、心血管疾病关系等的研究逐步深入，它已成为极其重要的微量营养素。在临床上因
叶酸缺乏引起的神经管畸形及
巨幼红细胞性贫血在我国的西北、华北和西南地区农村尚不少见，需加强防治工作。
流行病学
流行病学：
叶酸缺乏症出现于全球许多地区，是一种非常多见的营养缺乏症。尤其是一些长期使用减肥饮食者，更容易导致
叶酸缺乏。另外肠胃疾患、癌症患者、贫血患者的叶酸需求量，比一般人要高。有些药物对叶酸的吸收有相当大的影响，例如抗癫痫药、磺胺类药物等都会阻碍人体对叶酸的吸收，
叶酸缺乏症在全世界被公认为是一个保健问题。婴儿，青少年和孕妇特别容易受到
叶酸缺乏的危害。因
叶酸缺乏引起的
小儿神经管畸形，在我国的发病率平均为2.74‰，每年大约出生8万～10万例神经管畸形患儿，做好该预防工作具有显著的社会效益及经济效益。
病因
病因：
1.摄入不足 母亲在哺乳期少摄入富含叶酸的食物如肝、肾、鸡蛋、豆类、绿叶蔬菜等；单纯母乳喂养未及时添加辅食；人工喂养不当及严重挑食、偏食的小儿易患此症。叶酸不耐热，经加热后约50%～90%被破坏。
2.需要量增加 本病多见于6～18个月的婴儿，生长发育迅速，对营养物质需要量相对增加，若未及时添加辅食或添加质和量不足均易发生本病。
3.疾病因素 感染时叶酸需要量增加，特别在
腹泻时影响叶酸的吸收，肝脏病影响叶酸的代谢，营养不良者摄取叶酸不足，这些疾病均可致叶酸的缺乏。
4.需要量增加 维生素C缺乏时，不能使叶酸转化为活性四氢叶酸。叶酸能代替维生素C参与酪氨酸代谢，当维生素C缺乏时，可引起机体对叶酸的需要量增加，造成叶酸不足。
5.结合酶的活性降低 锌作为叶酸结合酶的辅助因子，对叶酸的吸收亦起重要作用。缺锌可降低结合酶的活性，并可减少结合酶的量而降低叶酸的吸收。
6.药物影响 一些抗惊厥药物可抑制叶酸的吸收，阿司匹林可降低叶酸与血浆蛋白结合能力，从而使储备型叶酸减少而增加叶酸的排出量。广谱抗生素抑制了肠道细菌，减少叶酸合成亦可促发本病。
发病机制
发病机制：叶酸是一组由蝶酸与谷氨酸结合而成，化学名称为蝶酰谷氨酸(pteroylglutamic acid)的一类化合物的统称。食物中多以多谷氨酸叶酸的形式存在，在肠道经叶酸结合酶水解为单谷氨酸叶酸而被肠黏膜吸收，经甲基化和还原作用，形成甲基四氢叶酸等多种活性形式发挥生理作用。肝脏是叶酸的主要储存部位，占体内叶酸总量的50%左右，肝脏每天释放约0.1mg叶酸至血液，以维持血清叶酸水平。血液及组织液中的叶酸主要是5-甲基四氢叶酸。叶酸通过尿及胆汁排出，又经肾及小肠吸收，排出量极少，粪便排出量因肠道细菌可合成叶酸而难以确定。
叶酸为一种辅酶，为一碳单位的传递体，参与甲基的转移反应，包括氨基酸内在转换，嘌呤环的形成等，所以叶酸在细胞DNA、RNA合成中起着重要作用。叶酸参与血红蛋白及甲基化合物如肾上腺素、胆碱等的合成。因此，叶酸对细胞分裂、增殖和组织生长有极重要的作用。
临床表现
临床表现：发病大多缓慢，主要表现为贫血，其次为消化道症状，如舌炎、胃炎等。
1.消化系统症状 舌痛、舌乳突萎缩、舌面光滑、舌质绛红以及
口角炎、口腔黏膜小溃疡等。少数可出现
黄疸。常见食欲减退、食后
腹胀，常见
腹泻，也可有
便秘，患儿逐渐消瘦，头发黄、细、干、疏，肝
脾肿大。
2.贫血
叶酸缺乏在婴儿时会引起有核巨红细胞性贫血，本病发病缓慢常不被家长注意。全身症状轻重和贫血程度不一定成正比。患儿肤色苍黄，口唇、睑结膜、甲床苍白，也有时并发
缺铁性贫血症状，因而易致误诊。
3.神经管畸形 孕妇在怀孕早期如缺乏叶酸，其生出畸形儿的可能性较大。发生
脊柱裂、脑脊膜膨出、无脑畸形等。有时并发维生素B
1缺乏而表现末梢神经症状。
4.其他 膳食中缺乏叶酸将使血中高半胱氨酸水平提高，易引起动脉硬化，诱发结肠癌和乳腺癌等。
并发症
实验室检查
实验室检查：
1.血清
叶酸含量 为反映近期膳食
叶酸摄入情况的指标。血清
叶酸正常值为11.3～36.3nmol/L(5～16ng/ml)，血清
叶酸＜6.8nmol/L(3ng/ml)表示缺乏。
2.红细胞
叶酸含量 为反映体内组织
叶酸的储备情况的指标。当红细胞
叶酸＜318nmol/L(140ng/ml)时表明缺乏。
3.血浆同型半
胱氨酸含量 当受试者维生素B
6及维生素B
12营养状况适宜时，血浆同型半
胱氨酸可作为反映
叶酸状况的敏感指标。
叶酸缺乏者血中
叶酸水平降低，而血浆同型半
胱氨酸含量增高，一般以同型半
胱氨酸含量＞16µmol/L表示高于正常。其正常值为5～15µmol/L，当血浆同型半
胱氨酸浓度升高，反应细胞内
叶酸水平缺乏或依赖
叶酸反应的功能受到损伤，但缺乏特异性，可以通过服用
叶酸后血浆同型半
胱氨酸浓度迅速下降以验证。
其他辅助检查
其他辅助检查：
1.骨髓检查 大细胞性贫血，骨髓中出现特征性巨幼红细胞。
2.放射学检查 可发现脊柱裂。
3.B超检查 可发现脑脊膜膨出，无脑畸形等。
诊断
诊断：
1.亚临床
叶酸缺乏 临床表现无明显异常，但生物化学检查有所改变。
(1)第一期：为早期负平衡，表现为血清叶酸低于6.8nmol/L(3ng/ml)，但体内红细胞叶酸储备仍大于454nmol/L(200ng/ml)。
(2)第二期：红细胞叶酸低于363nmol/L(160ng/ml)。
(3)第三期：DNA合成缺陷，体外脱氧尿嘧啶抑制试验阳性，粒细胞过多分裂。
鉴别诊断
鉴别诊断：
2.维生素B1缺乏 注意并发维生素B1缺乏而表现末梢神经症状，不典型病例易致误诊。
3.肝脏疾病 出现
黄疸、食欲减退、食后
腹胀等时，注意与肝脏疾病的鉴别。
治疗
治疗：
1.一般治疗 加强护理，选择易消化、富有蛋白质、
叶酸等的食物。治疗同时存在的其他疾病。
2.补充
叶酸 每天口服
叶酸5～15mg，维生素C 300mg，后者加强前者的作用。治疗1～2天，食欲精神即改善，网织红细胞逐渐上升，至4～7天达高峰，于2～6周后恢复正常。
叶酸的疗程常需数月，即用至体内年老红细胞均被新生富含
叶酸的红细胞替代为止。去除病因及改善饮食是保障不再复发的重要措施。
在应用抗
叶酸或抗癫痫药物的同时，需要加大
叶酸剂量，如肌注甲酰四氢
叶酸则可更有效地减少抗
叶酸药物的副作用。
3.补充铁剂 血象恢复期宜加铁剂以弥补造血旺盛后铁不足。
4.补钾 严重患儿在治疗开始48h，血钾可突然下降，加之心肌因慢性缺氧，可发生突然死亡。严重巨幼红细胞性贫血患儿，治疗时应同时给钾。
5.输血 严重病例伴心功能不全者，应小剂量多次输血以满足慢性缺氧状态之需。输血点滴速度应慢。
预后
预防
预防：
1.防止孕妇、乳母
叶酸缺乏 重视孕前、孕早期及乳母叶酸的供给，我国育龄妇女膳食叶酸摄入量平均266µg/d，如减去烹调损失，估计摄入量不足200µg/d。经研究证实，妇女于孕前1个月～孕早期3个月内每天增补400µg叶酸预防初发，可有效地降低我国出生缺陷高危人群中，神经管畸形的发病率，降低效果到85%；若口服4mg/d叶酸可预防神经管畸形再发。
2.合理喂养 合理喂养婴儿，按时添加辅食，减少
叶酸缺乏症发生。
3.及时治疗诱发疾病 早期诊治诱发病因，如婴儿
腹泻，急性感染，营养不良等，可在治疗过程中适量加叶酸，恢复期注意合理营养。
4.适当补充叶酸 叶酸在不同年龄组别应摄入适宜剂量见表1。
